TEST DE PERSONALIDAD

Estudian los componentes afectivos de la personalidad, realizando una evaluación cuantitativa de los procesos psíquicos que participan en la organización de la personalidad. Dos tipos: cuestionarios y tests proyectivos.

Cuestionarios. C. de personalidad infantil de Cattell. Diseñado para ser respondido por niños de 6 a 12 años, puntúa refiriéndose a 12 rasgos de personalidad analítico-factoriales. No ha sido utilizado de modo generalizado (2).

Tests Proyectivos. Basados en el concepto de proyección. La interpretación de un estímulo reside en la problemática interna del sujeto. Comentaremos tres:

Test de Rorschach. Se puede aplicar al niño sin más limitación que las posibilidades de expresión verbal. Consiste en 10 manchas de tinta: cinco en blanco y negro, las restantes policromadas, que se presentan en cartulinas numeradas (I a X). La técnica de interpretación se basa en presupuestos psicodinámicos (procesos primario y secundario, nivel de organización libidinal, mecanismos de defensa del yo...). En un primer nivel se analiza: respuestas globales en relación a los detalles, importancia de los detalles blancos, calidad de los determinantes formales, respuestas cinestésicas y de color (definen la resonancia íntima: extrovertido, introvertido, ambigüo o coartado), respuestas totales por lámina...En el segundo nivel: la naturaleza de los procesos psíquicos que articulan el nivel perceptivo con el imaginativo (11).

Test de Apercepción Temática (TAT). Compuesto por 30 láminas que presentan escenas con personajes en situación ambigüa, excepto la última que es blanca. El paciente debe contar una historia inventada de acuerdo con el material que se le ha presentado. Puede aplicarse a partir de 11-12 años.

"Lápiz y papel". Que precisa un material muy reducido y es una variante del dibujo infantil. La observación de cómo manipula el niño el lápiz y el papel, proporciona información valiosa. El dibujo de la figura humana, del árbol, de la familia, son instrumentos auxiliares en la exploración.

ESCALAS SINDROMICAS
Hiperactividad

Escala de Conners (12). Su objetivo es evaluar la conducta en casos de T. hipercinético. La escala para padres consta de 93 items que estiman la gravedad sintomática y las circunstancias de aparición de la sintomatología. El cuestionario para maestros consta de 39 items, que exploran la participación grupal, las relaciones con la autoridad y la conducta general. Existe una forma abreviada, con los 10 items más sobresalientes, y puede ser realizada por padres, maestros o cualquier otro observador en los protocolos de tratamiento. Por análisis factorial se perfilan cuatro factores: trastornos de conducta, distraibilidad-pasividad, hiperactividad y tensión-ansiedad.
Otras escalas:

"Diagnostic Interview for Children and Adolescent (Loney, 1.987),

" Hiperkinetic Rating Scale (Davis) y el Inventario para Maestros de Quay y Peterson.

Depresión
"Children Depressive Rating Scale-Revised", (CDRS-R) (Escala de puntuación de la depresión en la infancia- revisada) (13). Inspirada en la escala de depresión del adulto de Hamilton. Consta de 17 items, 14 precisados sobre el discurso del niño, 3 referidos al plano no verbal. Cada item se puntúa de 1 a 7; significando 1 un comportamiento normal, 3 una patología leve y 5 o más una psicopatología severa. Algunos items como los referidos a sueño, alimentación y los aspectos verbales puntúan de 1 a 5. Una puntuación final de 40 a 60 caracteriza un estado depresivo moderado o ligero; superior a 60 estima un estado depresivo severo.

"Children Depression Inventory" (CDI) (Cuestionario de depresión para niños) (14). Es una adaptación del cuestionario de Beck de la depresión (BDI). Consta de 27 items, a cada uno de los cuales corresponden tres frases, numeradas de 0 a 2. El niño debe escoger la que mejor se adecúe a su estado afectivo en los últimos días. Se aplica a niños y adolescentes de 7 a 17 años.
Otras escalas y cuestionarios estructurados son:

"Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia", (K-SADS) (Cuestionario infantil para los trastornos afectivos y la esquizofrenia) (15), y el

"Diagnostic Interview for Children and Adolescent", (DICA) (Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes) (16).

Trastorno obsesivo compulsivo
"Leyton Obsessive-compulsive Inventory-Children Version", (LOI-CV) (Inventario de obsesiones de Leyton) (17). Es una adaptación de la versión del adulto. Consta de 44 items, que se responden entre sí o no, según estén presentes o ausentes. Se valora también la interferencia que en el funcionamiento del niño ocasionan las obsesiones y rituales y la capacidad del niño de resistir las compulsiones. Se aplica a niños y adolescentes de 8 a 18 años. Es una escala de autoevaluación. El LOI-CV diferencia significativamente a los niños obsesivos de los controles.

"Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale for Children" (YBOCS-C) (Escala obsesivo compulsiva Yale-Brown) (18). Adaptación de la escala de Goodman para los adultos. Valora: obsesiones y rasgos de personalidad obsesiva. Es una escala de heteroevaluación.

Ansiedad
"Revised Children's Manifest Anxiety Scale", (CMAS-R) (Escala Revisada de ansiedad manifiesta para niños) (19). Evalúa el estado general de ansiedad en el niño. Compuesta por 53 items, de los que 42 corresponden a ansiedad, siendo el resto items "falsos". Es autoaplicada y de fácil respuesta (sí o no).

"State-Trait Anxiety Inventory for Children", (STAIC) (Cuestionario de ansiedad rasgo-estado para niños) (20). Consta de dos subescalas de 20 items cada una. Miden: ansiedad transitoria y generalizada.

Autismo
"Childhood autism Rating Scale", (CARS) (Escala de puntuación del autismo en la infancia) (21). Se considera una escala con elevado poder discriminativo. Está formada por 15 items, que puntúan de 1 a 4. Se clasifica a los niños según la intensidad de los síntomas: no autista (15-29,5), autismo moderado (30-36,5) y autismo severo (37-60).

"Behavior Rating Instrument for Autistic and Atipical Children", (BRIAAC) (Instrumento de puntuación de niños autistas y atípicos) (22). Explora algunas áreas de la conducta del niño: relación con los adultos, vocalización, lenguaje, comunicación, respuesta social...Los resultados reflejan desde la normalidad a la afectación más severa.

Otros: "Behavior Observational Scale for Autism", (BOS) (Escala de observación de la conducta para el autismo) (23); ECA, (Escala de comportamientos autísticos) (24); ABC, (Listado de conductas para el autismo) (25).

ESCALAS GLOBALES
"Child Behavior Check-list", (CBCL) (Listado de comprobación de la conducta del niño) (26). Estudia el comportamiento de los niños de 4 a 16 años. Obtiene información acerca de trastornos emocionales, comportamentales y sociales. Evalúa: competencia del niño en las tareas habituales de la vida cotidiana, las relaciones sociales y los rendimientos escolares. La CBCL parece ser un instrumento fiable para distinguir niños con psicopatología de población general. Posee una sensibilidad del 67% y una especificidad del 74% (27).

"Child Psichiatric Rating Scale" (28). Evalúa el campo de la psicopatología infantil por medio de 63 items. Estudia los siguientes perfiles psicopatológicos: I síntomas psicóticos, II hostilidad, III hiperactividad, IV ansiedad, V trastornos del pensamiento, VI sintomatología neurótica, VII depresión, VIII excitabilidad afectiva, IX retraimiento, X antisocialidad, XI sintomatología orgánica, XII trastornos del lenguaje, XIII trastornos del sueño, XIV alimentación y XV enuresis.

"Children Global Assessment Scale", (C-GAS) (29). Evalúa globalmente los trastornos mentales del niño. Conduce a una puntuación entre 1 y 100. Se hace referencia al nivel de funcionamiento por tramos de 10 puntos (nivel 1 a 10, nivel 11 a 20...nivel 91 a 100). Las puntuaciones superiores a 70 indican un buen nivel de funcionamiento; las inferiores a 50 señalan a niños con necesidad de intervención terapéutica. Esta escala deriva de otra anterior, la GAS. Los autores del DSM-III-R (APA, 1987) se inspiraron en la GAS y en la C-GAS para desarrollar el eje V (Evaluación Global del Funcionamiento).

FORMULACION DIAGNOSTICA
La elaboración diagnóstica en Psiquiatría infanto-juvenil es compleja. La psicopatología del niño y adolescente presenta una serie de mediadores, que la hacen diferente a la psicopatología general (del adulto). Intentar una definición de la formulación diagnòstica en el total de los trastornos psicopatológicos es impensable en el contexto de esta pequeña sección.

La evolución, el desarrollo, condiciona totalmente la psicopatología. Por una parte, hay síntomas que pueden considerarse normales o patológicos a tenor del desarrollo. La emisión espontánea de orina nocturna se considera anormal y se diagnostica como enuresis en un niño de 6 años; pero no en uno de 3. Los rituales obsesivos o compulsivos, vivenciados lúdicamente, se pueden considerar normales en un niño de 9 años, por ejemplo; pero no a otras edades. Por otra parte, existen trastornos específicos para algunas edades, pensemos en los trastornos generalizados del desarrollo; por contra, nadie pretendería diagnosticar un trastorno de personalidad en un niño de 2 años. El énfasis se debe poner en el niño o adolescente como un ser en desarrollo; el conocimiento de las etapas del desarrollo es fundamental en psicopatología infantil. El clínico debe observar el comportamiento habitual del niño o adolescente y compararlo con el esperado para la etapa del desarrollo.
La familia es esencial en el desarrollo emocional, cognitivo y social de niños y adolescentes. Constituye el primer y más importante agente de socialización. Desde esta perspectiva, cualquier fenómeno que altere de modo importante el funcionamiento familiar, tiende a alterar e interferir en el desarrollo y conducta del niño o adolescente. En algunas ocasiones es preciso un análisis formal de la dinámica familiar antes de elaborar conclusiones diagnósticas. Factores importantes a valorar son: el grado de tolerancia de los padres ante el comportamiento de los hijos, el que frecuentemente se impliquen en la psicopatología (colaboración en rituales del TOC, pautas inadecuadas en leves trastornos...) y la posible existencia de psicopatología en ellos mismos.

Aunque los padres sean los principales suministradores de información, no deben ser los únicos; otras fuentes deben ser consultadas. La información debe ser diversificada, han de escucharse las opiniones de otras personas del entorno (maestros, otros familiares...).

Generalmente, los niños y adolescentes son traídos a consulta por sus padres; los niños desconociendo los motivos, los adolescentes en claro desacuerdo. El papel del juego es esencial en la aproximación, exploración y obtención de una buena relación con el niño; las dificultades ante el adolescente son enormes, la imagen de adulto del terapeuta ante aquél. Como vemos, la situación es muy diferente al caso del adulto que acude a una entrevista relativamente consciente de su trastorno o sufrimientos.

Los antiguos temores exagerados a las contractitudes ocasionadas por los diagnósticos, deben ser, en cierto modo, abandonados. Si bien, es cierto que no se debe "roturar" a los niños o adolescentes con diagnósticos de trastornos que se superarán con el tiempo y que puedan interferir con el desarrollo posterior. Tras una entrevista clínica, con su historia y su exploración psicopatológica, se impone un diagnóstico, base de la opción terapéutica.

Es importante comentar las variaciones y diferencias en las clasificaciones nosológicas internacionales más actuales. Ejemplificaremos este tema con la ansiedad infantil. En la DSM-III-R (30), los trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia son: Trastorno por angustia de separación, evitación y ansiedad excesiva; cuando en la CIE-10 se contemplan en este contexto cinco categorías: trastorno por ansiedad de separación, ansiedad fóbica, hipersensibilidad social, rivalidad entre hermanos, otros trastornos y el trastorno sin especificación. Parece que las concepciones acerca de la ansiedad infantil son muy diferentes de una clasificación a otra.

El solapamiento entre trastornos es frecuente. Pensemos: trastorno hipercinético-trastorno de conducta, depresión-trastorno de conducta, ansiedad de separación-fobia escolar, sólo por citar algunos ejemplos. Respecto al último, actualmente se piensa que son trastornos diferentes; así en la ansiedad de separación, la angustia del niño se manifiesta siempre que se separa de la madre o persona significativa, mostrando el niño temores y miedos irracionales sobre posibles daños que puedan acontecer a aquellas personas; mientras que en la fobia escolar el miedo está centrado en el colegio. El rechazo escolar será en unos casos una fobia estricta, en otros una respuesta fóbica en un trastorno por ansiedad de separación. El diagnóstico diferencial puede ser complicado.

El trastorno de conducta o disocial, debe ser evaluado en profundidad, descartando otros trastornos psicopatológicos (esquizofrenia,trastornos del estado de ánimo, trastorno hipercinético). En ocasiones será la evolución y el pronóstico, tan diferente en uno u otro caso, quienes contribuirán a un diagnóstico definitivo.